返回首页  |  联系我们
当前位置:首页 > 骨科专家访谈 > 正文
疾病的根源在自身
     文章来源:互联网   添加日期:2018-01-16
摘要:下肢骨折是目前创伤骨折中最为常见的骨折类型,确定下肢骨折后的负重锻炼策略对治疗预后有非常重要的意义。早期负重锻炼对改善患肢功能有重要意思,但同时存在骨折移位或内固定失败风险。本文对下肢各种类型骨折的术...

  下肢骨折是目前创伤骨折中最为常见的骨折类型,确定下肢骨折后的负重锻炼策略对治疗预后有非常重要的意义。早期负重锻炼对改善患肢功能有重要意思,但同时存在骨折移位或内固定失败风险。本文对下肢各种类型骨折的术后早期功能锻炼进行总结和讨论,以指导临床工作实践。

  机械负重和骨折愈合的关系

  在正常骨骼中,骨细胞处于充满液体的骨陷窝内,陷窝链接成网。作用于骨上的机械力在骨基质中制造出一个流水梯度应力,促进液体在骨陷窝内流动,陷窝内细胞感受陷窝内液体变化,影响基因表达,从而产生不同的细胞外信号。

  骨折部位的血液供应是骨折部位细胞增殖的原始动力,而骨折局部微环境对细胞分化和表型有影响。小到中度应力可以促进成骨细胞分化,而较大应力可以增加成骨细胞比例,促进骨折愈合。

  跟骨骨折

  外固定环固定

  目前仅有两篇文献报道了跟骨关节内骨折行切开复位 外固定环固定后早期限制性负重锻炼临床功能预后。

  Paley 等人使用外固定环治疗 7 例跟骨骨折患者,外固定架固定 10 周,在外固定架拆除前 2 周对外固定架行动力化,治疗期间,所有患者均在辅助下患肢行走,其中 6 例患者维持复位,术后 2 年随访,无患者诉跟骨部位疼痛,研究者认为是由于早期负重锻炼至疼痛感觉弱化。

  Talarico 等人对 23 例患者,25 处骨折采取相同的治疗措施,至少随访两年,骨折无显著移位,Maryland 足部评分约 90% 以上的患者达到优。

  跟骨钢板固定

  一项针对关节内骨折锁定钢板内固定的研究发现,负重 10kg,持续 12 周的 58 例患者和负重 10kg,持续 6 周,负重 20kg,持续 2 周,负重 40kg,持续 2 周,全负重,持续 2 周的 78 例患者术后的足踝功能评分无显著差异 。

  Hyer 等人报道 17 例跟骨骨折行切开复位内固定的患者,在术后平均 4.8 周内开始渐进性负重锻炼,在术后首次随访时 Bohler 角度平均为 30.1°,在最末次随访时角度为 28.5°,前后 Bohler 角度丢失无显著差异,并且未发现有明显的骨折复位丢失,内固定失败等。

  Buckley 等人报道 424 例移位的跟骨关节内骨折,推荐骨折后 6 周内无负重锻炼,而后进行渐进性的负重功能锻炼及物理治疗。

  踝关节骨折

  一项 Cochrone 系统评价分析发现早期或延迟踝关节负重功能锻炼,两组患者术后 1 年的踝关节运动度,关节功能评分,放射学评估等无显著差异。

  Finsen 等人报道 56 例踝关节骨折患者,术后将患者随机分配进入 3 组:6 周时无制动措施下的早期运动和早期负重组;石膏固定制动下的术后即刻负重锻炼和延迟关节运动锻炼;石膏制动下的 6 周后延迟的关节运动和负重锻炼。在 9,18,36,52,104 周时随访,在关节功能评分方面无显著差异,在每组中各有一例患者出现踝关节间隙变宽。

  Van 等人报道 81 例踝关节骨折患者行内固定治疗后随机分配进入 2-5 天石膏固定早期负重组或无石膏固定 4 周无负重组,在 10 天 -2 周,6 周,12 周,1 年时进行功能评估,即刻负重组术后 10 天,术后 6 周时疼痛功能评分显著改善,而在术后 3 月,1 年时组间无显著差异。

  上述研究结果提示无论早期负重或延迟 4-6 周负重,踝关节功能预后均无显著差异 。

  胫骨踝穴骨折

  目前关于胫骨踝穴骨折早期负重研究的相关资料较少。一项包括 8 例踝穴顶骨折 [27] 的研究发现,外固定架固定后即刻负重,所有患者骨折均愈合,其中 1 例患者出现内翻 10° 畸形愈合。

  一项非随机对照试验比较了 28 例 OTA C 型骨折行锁定钢板治疗并无负重锻炼至骨折愈合的病例和 14 例外固定架固定并即刻负重功能锻炼的病例在术后的临床和影像学方面的差异,发现外固定即刻负重组骨折愈合时间有更快的趋势,但骨折不愈合,畸形愈合,软组织感染等相关指标更高 。

  目前尚缺乏证据支持踝穴骨折术后早期负重功能锻炼。大部分临床医生均推荐在切开复位内固定术后 8-12 周内开始有限负重功能锻炼。

  胫骨干骨折

  闭合复位石膏或肢具固定

  目前关于胫骨干骨折石膏或肢具后进行早期功能锻炼的文献报道较多。早在 1979 年就有学者发现胫骨干骨折闭合复位石膏固定后早期负重锻炼骨折愈合更快,而并发症并不增加。

  桥接钢板

  Adam 等报道 25 例胫骨干骨折微创锁定桥接钢板治疗后术后即刻负重的病例。骨折平均愈合时间 9.1 周,其中 1 例骨折不愈合,1 例内固定失败,1 例感染,6 例因骨折复位不充分而出现畸形愈合。术后长时间随访过程中并未发现骨折复位有所丢失。

  髓内钉

  目前胫骨干骨折髓内钉治疗后即刻负重并功能锻炼的最大样本研究来自于 SPRINT 临床试验,该试验囊括 1226 例胫骨干骨折患者,后因分析发现,术后即刻全负重组并发症发生率危险度升高,但该并发症统计中将髓内钉动力化包括在内,剔除这部分数据,则即刻负重不再成为并发症发生率增高的一个危险因素。

  尽管该研究提示即刻负重对患者术后功能恢复无显著影响,但考虑到纳入研究有超过 90% 比例均为晚期制动组内患者,延迟负重可能是临床医生更为接受的一种治疗措施。

  胫骨平台骨折

  大部分医生目前均推荐对胫骨平台骨折患者需严格制动 6-8 周后才允许有限负重锻炼。但现阶段有较多研究均提示对部分关节内骨折,若有良好的钢板支撑,早期负重锻炼并不会造成骨折移位。

  非锁定支撑钢板

  Segal 等报道 86 例外侧胫骨平台骨折行手术或非手术治疗的病例。手术治疗组使用支撑钢板治疗胫骨外侧平台骨折,并修复对应损伤的韧带或半月板;非手术治疗组使用压缩敷料治疗 7-10 天,而后使用骨折肢具治疗。两组患者均进行早期负重。手术组患者满意度 86%,非手术组 76%。两组患者术后复查,骨折移位均在 2mm 内。

  锁定支撑钢板

  Haak 等人对 32 例部分胫骨平台关节内骨折患者行锁定支撑钢板治疗后早期负重锻炼的病例进行研究。12 例患者行即刻负重锻炼,其余 20 例患者行无负重锻炼至术后 6-8 周,而后行渐进性负重锻炼,术后随访过程中患者各项功能指标无显著差异。

  股骨干骨折

  非锁定钢板

  Zlowodzki等人报道 40 例股骨干骨折行切开复位内固定术,术后患者限制负重,仅允许脚趾触地,平均全负重时间点为 15.5 周。有 1 例患者因骨折不愈合行翻修治疗。

  髓内钉

  Brumback 等人报道 28 例股骨骨干粉碎性骨折行扩髓髓内钉治疗后即刻行负重功能锻炼的研究结果,所有患者术后骨折均愈合。

  髋关节骨折

  早在 1961 年,Garden 等就报道了老年患者股骨颈骨折内固定术后早期负重锻炼取得良好的效果。近些年,该结论得到了较多的文献支持。

  滑动髋螺钉钢板

  Koval 等人在 1996 年报道老年患者股骨颈或转子间骨折患者术后早期负重并长期随访 1 年的研究结果,患者术后因固定失败需要翻修的比例为 2.9%。

  松质骨螺钉或 Knowles 针

  Koval 等同时报道了 56 例松质骨螺钉固定及 39 例 Knowles 针固定的股骨颈骨折患者的研究结果。非移位性股骨颈骨折骨折不愈合或内固定丢失比率为 4.3%,而移位股骨颈骨折该比率为 7.7%。2 例患者出现了股骨头坏死。

  而 Conn 等人完成的一项 375 例非移位性股骨颈空心螺钉内固定治疗早期负重的骨折患者中,骨折不愈合发生率约为 6.4%,无菌性坏死率约为 4%。

  髓内钉

  Herrera 等介绍了 551 例转子间骨折髓内钉治疗并术后即刻负重的病例研究结果,研究者报道 1.4% 螺钉切出,4% 患者出现骨折移位,内翻成角。尽管目前提倡个体化医疗,但临床实践证明,股骨转子间骨折行髓内钉固定后早期负重是可行方案。

  术后即刻负重可以改善患者平衡和运动能力,减少并发症。有学者建议,对早期限制性负重无法配合的患者,行半髋或全髋置换术可以早期进行全负重锻炼。

  髋臼和骨盆骨折

  目前关于髋臼和骨盆骨折早期负重的研究较少。大部分临床医生均推荐术后 6-12 周有限的负重锻炼。

  经皮螺钉固定髋臼骨折

  Mouhsine 等报道 21 例无移位或轻微移位横行,T 型髋臼骨折行经皮螺钉内固定术后 4 周允许有限的负重。2 例患者死亡,1 例患者失随访,剩余 18 例患者,平均随访 3.5 年,无内固定失败,17 例患者术后效果满意,但作者同强调对较多移位或依从性较差患者不建议此项措施。

  Kazemi 等人报道 28 例前柱和前柱 - 半横型髋臼骨折经皮螺钉固定后行即刻全负重锻炼病例,其中 6 例患者无移位,22 例患者移位大于 2 mm。6 例患者失随访,22 例患者平均随访 39 月,所有患者术后均获得骨折愈合,19 例患者满意,2 例患者好,1 例患者尚可。

  垂直不稳定骶骨骨折三角钢板固定

  Schildhauer 等报道 34 例垂直不稳定骶骨骨折行三角钢板固定术后行负重锻炼的结果。1 例患者死亡,12 例患者不能耐受早期负重锻炼,1 例患者出现切口感染,1 例多发骨折无法即刻负重,剩余 19 例患者术后即刻负重,23 天后 17 例患者可以全负重。3 例患者因伤口感染或内固定失败而需要再次手术治疗,16 例患者骨折愈合。

  骨盆环骨折耻骨联合钢板固定

  有较多关于骨盆骨折术后即刻负重锻炼的病例报道,但没有负重和无负重的对照研究。Tornetta 等报道 29 例骨盆旋转不稳定患者行耻骨联合钢板治疗术后即刻负重的病例,术后平均随访 39 月,1 例患者出现跛行,4 例患者出现影像学上可见的钢板失败,3 例患者出现耻骨联合间隙增宽,无患者需要再次手术治疗。

  总结

  根据现有的文献报道,对特定类型的骨折,术后负重锻炼的时间点可以较传统认识上更早。

  对踝关节骨折,目前已有的高质量文献证据已经证明,术后即刻负重锻炼和延迟负重锻炼对踝关节功能无显著影响。而对年轻股骨干骨折髓内钉固定,或老年转子间、股骨颈骨折内固定患者,术后即刻负重的并发症发生率扔较低。

  其他类型的下肢骨折目前的研究较少,特别是关节内骨折,早期负重锻炼效果不确切。大部分临床医生均推荐对跟骨,踝穴顶,胫骨平台,髋臼骨折及年轻患者的髋关节周围骨折等病例行有保护的下肢负重锻炼。

权威专家
雷文凡 主任
骨科中心主任医师