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疾病的根源在自身
     文章来源:互联网   添加日期:2018-01-12
摘要:目前已知有多种危险因素可能会损害骨骼健康,包括过量酒精摄入;久坐生活方式;缺少负重锻炼;吸烟;绝经;年龄增长;髋骨骨折家族史;类固醇类药物治疗史;慢性肝病、肾病和内分泌疾病;缺乏骨骼合成营养素的不健康...

  目前已知有多种危险因素可能会损害骨骼健康,包括过量酒精摄入;久坐生活方式;缺少负重锻炼;吸烟;绝经;年龄增长;髋骨骨折家族史;类固醇类药物治疗史;慢性肝病、肾病和内分泌疾病;缺乏骨骼合成营养素的不健康饮食。女性患者发生骨质疏松症及其相关并发症的风险尤为显著。据估计,每年约有30万例65岁及以上患者因髋骨骨折住院治疗,其中95%患者的病因是跌倒。此外,这些髋骨骨折病例中有四分之三发生在女性,主要原因是老年女性比老年男性更容易跌倒,同时女性骨质疏松症患病率也明显高于男性。

  仅在2008年,美国骨质疏松症和髋骨骨折的花费已高达220亿美元,预计2025年将升至253亿美元。为了应对此公共健康危机,我们必须采取相应的预防和筛查策略。美国预防服务工作组(USPSTF)建议,年龄≥65岁的跌倒高危成年社区居民需进行锻炼或物理治疗,并补充维生素D以预防跌倒。除了每周进行150分钟中等强度锻炼或75分钟高强度锻炼,也需增加两次抗阻训练,这些运动应注重改善步态、平衡感和肌肉力量,例如太极、瑜伽、普拉提和舞蹈。

  为了改善并维持骨骼健康,一生中维持充足的钙和维生素D摄入至关重要。美国农业部(USDA)开发了一个SuperTracker网站,方便人们制定个体化的健康饮食方案,确保充足的营养素摄入。此外,USPSTF、美国老年医学协会和美国国家骨质疏松症基金会建议,年龄≥65岁的跌倒高危成年社区居民应进行维生素D补充治疗。文献中并未指出具体的剂量,但有报道建议采取平均每日800 IU维生素D补充治疗。同时,为了改善骨骼健康、降低骨质疏松性骨折风险,我们还应考虑钙补充治疗。然而女性健康研究(WHI)却发现,服用钙和维生素D补充治疗患者的肾结石风险显著增加。现有文献中关于这一方面存在争议,但普遍认为每日钙摄入量超过1200~1500 mg与肾结石、心血管疾病和卒中风险增加相关。

  除了饮食和运动,当务之急是避免那些已合并低骨量和骨质疏松症的老年患者发生进一步并发症,因此预防跌倒成了关键问题。USPSTF强烈建议,初级保健医师应对高危人群采取积极的干预策略,并定期进行跌倒风险评估。

  尽管采取了多种预防措施,许多临床医师面临的问题是哪些患者应进行骨质疏松检查。USPSTF建议,所有65岁及以上女性皆应进行骨质疏松症筛查,骨折风险与无其他危险因素65岁及以上白人女性相同或更高的年轻女性也应进行骨质疏松症筛查。骨质疏松症筛查和诊断主要依靠DXA骨扫描,对患者骨矿密度(BMD)进行评估。目前所使用的参考值范围由世界卫生组织基于流行病学研究结果确定。椎体、髋骨和腕关节BMD比平均参考值低2.5SD及以上,考虑为骨质疏松症;若比平均参考值低1.0~2.5SD,则诊断为低骨量。

  此外,我们可以使用骨折风险评估工具(FRAX)确定患者未来10年发生髋骨骨折及主要部位骨质疏松性骨折风险,但在使用这个工具期间必须注意,FRAX最适合绝经后女性和50岁以上男性,不适用于正在或既往使用抗骨质疏松药物治疗的患者,且BMD测量部位以股骨颈为佳。

  对于已被诊断为骨质疏松症的患者,治疗重点是采取此前介绍的多种预防措施,包括充足的维生素D和钙摄入、持续负重和肌肉强化锻炼、戒烟、戒酒以及预防跌倒。除了降低风险以外,在起始治疗前需排除引起骨质疏松症的继发性原因,并通过BMD检查和FRAX工具进行充分评估。

  对于合并髋骨骨折;股骨颈、总髋骨或腰椎T值小于-2.5;10年骨折风险≥3%或骨质疏松相关骨折风险≥20%的绝经后女性患者,以及年龄超过50岁的男性患者,应考虑起始药物治疗。

  FDA目前批准的骨质疏松症治疗药物包括双磷酸盐(阿伦磷酸、阿伦磷酸 维生素D复方制剂、伊班膦酸、利塞磷酸和唑来磷酸);降钙素;雌激素;雌激素激动剂/拮抗剂(雷洛昔芬);组织选择性雌激素复合物(巴多昔芬/共轭雌激素);甲状旁腺激素(特立帕肽);RANKL抑制剂狄诺塞麦。

  双磷酸盐:双磷酸盐主要用于抑制骨吸收,已被批准用于绝经后女性。双磷酸盐应空腹时服用,且患者在服药后需坐立30~60分钟,并避免进食、饮水或服用其他药物。最主要的不良反应为肾功能下降,其他罕见不良反应包括下颚骨坏死。

  降钙素:FDA建议鲑鱼降钙素用于绝经后5年及不适宜其他替代治疗的女性患者。然而有部分的临床试验结果显示,鲑鱼降钙素治疗可能与恶性肿瘤风险增加相关。

  雌激素:雌激素/孕酮替代治疗在预防和治疗骨质疏松症的同时,还可以缓解绝经期症状,但应尽可能最小剂量和最短疗程使用。

  雷洛昔芬:无论患者既往有无椎体骨折病史,使用雷洛昔芬都存在椎体骨折风险。雷洛昔芬治疗也会增加深静脉血栓形成风险,且有可能加重潮热和下肢痉挛症状。

  特立帕肽:特立帕肽是一种甲状旁腺激素(1-34)。特立帕肽可促进骨形成,FDA批准用于治疗绝经后骨质疏松症和骨折高危患者,包括长期接受类固醇激素治疗的患者。若突然终止治疗,常会出现快速骨丢失,此时需使用替代治疗维持BMD。此外,特立帕肽治疗周期不建议超过18~24个月。

  其他药物:其他被FDA批准用于治疗骨质疏松症和骨折高危患者的药物是狄诺塞麦。狄诺塞麦是一种RANKL抑制剂,可降低髋骨、椎体和非椎体骨折风险。常见的不良反应包括低钙血症、蜂窝织炎,其他罕见不良反应则包括下颚骨坏死和非典型股骨骨折。

  对于使用抗骨质疏松药物治疗的患者,需定期监测药物治疗依从性,通过戒烟、戒酒、补充维生素D和钙剂、康复锻炼及预防跌倒等措施,以降低骨折风险。治疗周期必须个体化,与患者充分讨论后进行风险效益分析。多数情况下,NOF建议每年测量一次身高(若身高下降≥2 cm,则需进行椎体影像学检查),每两年进行一次DXA检测。

  随着人口老龄化,初级保健医师迫切需要预防、筛查和治疗骨质疏松症及其并发症。首先应进行详细的病史采集、体格检查和合适的实验室检查,其次是膳食调整、生活方式干预以及其他风险干预措施。使用WHO US公式和FRAX工具评估10年骨折风险,并基于个体特征、结合临床医师判断和当前指南,以确定最佳的药物治疗方案。

权威专家
雷文凡 主任
骨科中心主任医师